Digiloo haigusjuhtumi nr 31 300. Väljavõte ambulatoorsest epikriisit nr 113 versioon 1.
| Viibis ravil: SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla |
| Saabumise viis:tuli ise |
| Suunaja: Mart Tamm (D11111) |
| Eriala: E260 - ortopeedia |
| Tervishoiuasutus: AS Tamme Erakliinik (12345678) |
| Saatekirja number: 101 |
Ly Cuusk
48905059995
Algus: 04.05.2014 14:30:00 ja lõpp: 15.05.2014 14:30:00
Lõplik kliiniline diagnoos
| Põhihaigus | ||
| Kliiniline diagnoos | RHK-10 kood ja nimetus | Statistiline liik |
|---|---|---|
| Mao- ja kaksteistsõrmiksoole põletik | K31.9 - Mao ja kaksteistsõrmiku täpsustamata haigus | + |
| Põhihaiguse tüsistused | ||
| Maolaienemus | K31.0 - Äge maolaienemus | |
| Kaasuvad haigused | ||
| Söögitoru ummistunud | K22.2 - Söögitoruummistus | - |
| Välispõhjus | ||
| X79 - Tahtlik enesekahjustus tömbi esemega | ||
| Y90.1 - Vere alkoholisisaldus on 20-39 mg/100 ml | ||
| Pahaloomulise kasvaja levik | |||||
| Paikmed | Kliiniline TNM | Kliiniline staadium | Diferentseerumisaste | ||
|---|---|---|---|---|---|
| nahavähk | T | 0_Tis_N0_M0 | 1 | ||
Anamnees
Anamneesi tekst
Haiguse kulg/ravikokkuvõte
Haiguse kulg - tekst
..Kokkuvõtte sisu kirjeldus ...
Ravimid - ...Manustatud ravimite kirjeldus...
Protseduurid - ...Teostatud protseduuride kirjeldus...
Diagnoosi põhjenduse tekst
Telemeditsiiniline konsultatsioon
Telemeditsiinilisel konsultatsioonil osaleja
| Nimi: Riho Ravim |
| Registrikood: D33333 |
| Eriala: E10 - peremeditsiin |
| Nimi: Mari Süstal |
| Registrikood: D44444 |
| Eriala: E10 - peremeditsiin |
Ravimid
| Väljakirjutatud ravimid | ||
| Toimeaine | Ühekordne annus | Manustamiskordi |
|---|---|---|
| J01CA04 Amoxicillinum | 750 mg | 2 x ööpäevas |
| M01AB05 diklofenak | 50 mg | 2 x ööpäevas |
| Tagasikutsumine: 15.06.2014 18:00 |
| Kontroll Mustamäe haiglas 1 aasta möödudes op-st 15.06.2014 18:00 |
Ravisoovitused
Kodus aktiivne RKK pidevalt tõusva koormusega |
Allergia
| Kuupäev | Materjal / Ravim | Diagnoos | Kliiniline diagnoos |
|---|---|---|---|
| 12.05.2014 | Õietolm | A10.3 - Tolmuallergia | Aevastamine, nina kinnisus |
| 12.05.2014 | jood | A10.5 - Joodiallergia | Äge reaktsioon joodile |
Objektiivne leid
| Kuupäev | Üldseisund | Üldseisundi kirjeldus |
|---|---|---|
| 04.05.2014 | Üldseisund | Üldseisundi kirjeldus 1 |
| Nahk | ||
| Limaskestad | Limaskestade kirjeldus | |
| Lümfisüsteem | Lümfisüsteemi kirjeldus | |
| Kõrva-, nina- ja neelusüsteem | Kõrva-, nina- ja neelusüsteemi kirjeldus | |
| Kilpnääre | Kilpnäärme kirjeldus | |
| Silma/nägemise leid | Korrigeerimata monokulaarne silma/nägemise leid - parem silm: 0.5 | |
| Süda ja veresoonkond | Vererõhk | |
| Hingamissüsteem | Hingamissüsteemi vabatekstiline kirjeldus | |
| Seedesüsteem | suu limaskest/suuõõs: vabatekstiline kirjeldus | |
| Närvisüsteem | teadvus ja vaimsed võimed: vabatekstiline kirjeldus | |
| Luu- liiges- ja lihassüsteem | lihased: vabatekstiline kirjeldus | |
| Rinnanäärmete leid | Rinnanäärmete kirjeldus | |
| Kuse- ja suguelundid | Kuse-ja suguelundite kirjeldus | |
| Psüühiline seisund | orienteeritus: vabatekstiline kirjeldus | |
| 12.05.2014 | Üldseisund | Üldseisundi kirjeldus 2 |
| Nahk | Naha kirjeldus 2 | |
| Limaskestad | ||
| Lümfisüsteem | Lümfisüsteemi kirjeldus | |
| Kõrva-, nina- ja neelusüsteem | Kõrva-, nina- ja neelusüsteemi kirjeldus | |
| Kilpnääre | ||
| Silma/nägemise leid | Korrigeerimata monokulaarne silma/nägemise leid - parem silm: 0.5 | |
| Süda ja veresoonkond | Vererõhk | |
| Hingamissüsteem | Hingamissüsteemi vabatekstiline kirjeldus | |
| Seedesüsteem | suu limaskest/suuõõs: vabatekstiline kirjeldus | |
| Närvisüsteem | teadvus ja vaimsed võimed: vabatekstiline kirjeldus | |
| Luu- liiges- ja lihassüsteem | lihased: vabatekstiline kirjeldus | |
| Rinnanäärmete leid | Rinnanäärmete kirjeldus | |
| Kuse- ja suguelundid | Kuse-ja suguelundite kirjeldus | |
| Psüühiline seisund | orienteeritus: vabatekstiline kirjeldus |
| Antropomeetrilised näitajad | |||
| Kuupäev | Antropomeetrilised näitajad | Tulem | Kirjeldus |
|---|---|---|---|
| 04.05.2014 | Kehakaal | 45 kg | Vanusegrupp 18a/11kl Kehakaalu kirjeldus |
| 04.05.2014 | Pikkus | 151 cm | Vanusegrupp 18a/11kl Pikkuse kirjeldus |
| 04.05.2014 | Kehamassi indeks | 19.74 kg/m2 | Vanusegrupp 18a/11kl KMI kirjeldus |
| 04.05.2014 | Vööümbermõõt | 61 cm | Vööümbermõõdu kirjeldus |
| Funktsioonide hindamine | |||
| Kuupäev | Funktsioonide hindamine | Hinnangu kirjeldus | Abivahend(-id) |
|---|---|---|---|
| 04.05.2014 | Nägemine | Nägemise kirjeldus | 01.06 - Prillid või kontaktläätsed: kasutamine/vajadus |
| Kuulmine | Kuulmise kirjeldus | 02.01 - Kuuldeaparaat ühe kõrva jaoks: kasutamine/vajadus | |
| Kõne | Kõne kirjeldus | Kõne abivahend(-id) kasutamine/vajadus | |
| Motoorika | Motoorika kirjeldus | 03.01 - Käeprotees/-ortoos: kasutamine/vajadus | |
| Liikumine | Liikumise kirjeldus | 03.02 - Jalaprotees/-ortoos: kasutamine/vajadus | |
| 12.05.2014 | Nägemine | Nägemise kirjeldus | 01.06 - Prillid või kontaktläätsed: kasutamine/vajadus |
| Kuulmine | Kuulmise kirjeldus | 02.01 - Kuuldeaparaat ühe kõrva jaoks: kasutamine/vajadus | |
| Kõne | Kõne kirjeldus | Kõne abivahend(-id) kasutamine/vajadus | |
| Motoorika | Motoorika kirjeldus | 03.01 - Käeprotees/-ortoos: kasutamine/vajadus | |
| Liikumine | Liikumise kirjeldus | 03.02 - Jalaprotees/-ortoos: kasutamine/vajadus | |
Uuringud ja protseduurid
| Kuupäev | Uuring / protseduur | Alternatiivkood | Tulemus | |
|---|---|---|---|---|
| 07.05.2014 | 6402 - Toonaudiomeetria | Vastuse nimetus | ||
Toonaudiomeetria uuringu vastuse kirjeldus Teostaja: Sirje Süstal (D22222) | ||||
| 10.05.2014 12:34:59 | 7563 - Kolposkoopia | 392003006 - Kolposkoopia | Reid 0-2 | |
Kolposkoopia uuringu kirjeldus Teostaja: Mari Tsütoloog (D12345) Eriala: E280 - patoloog | ||||
Operatsioonid
| Kuupäev | Operatsiooni nimetus NCSP | Alternatiivkood | Anesteesia liik | |
|---|---|---|---|---|
| 11.05.2014 | Totaalne endoproteesimine põlveliigesel Põlveliigese esmane proteesimine totaalse proteesiga | endotrahheaalne anesteesia | ||
puusaliigese endoprotees reieluukaela osteosünteesi CSS-komplekt (3 kruvi) Põlveliigese esmane proteesimine totaalse proteesiga kasutades tsementi Spinaal+epiduraalanesteesias haige seliliasndis parem põlveliiges avatud parapatellaarse ja 11,6 cm MMI lõikega. Pinnad saetud NexGen LPS E mudeli järgi ja tsementeeritud säärekomponent No5 ja reiekomponent E/R paigale. Lisaks sääreplatoo 10 green. Haav loputatud, hemostaas. Dreen eraldi avast aspiratsiooniks. Haav kihiti suletud, nahale madratsõmblused. Aseptiline side. Elastne side. | ||||
| 13.05.2014 | Ninavaheseina plastiline korrektsioon Plaaniline protseduur | 041011 - Septoplastika | endotrahheaalne anesteesia | |
Plaaniline ninaseina plastiline korrektsioon. | ||||
| 13.05.2014 | Konhoplastika Parem pool Kuumuse kasutamine | 021008 - Submukoosne konhotoomia | ||
| 14.05.2014 | Konhoplastika Vasak pool Kuumuse kasutamine | 021008 - Submukoosne konhotoomia | ||
Radioloogilised uuringud
| Kuupäev | Uuring EHK järgi | Radioloogiline uuring | Uuringu paige | Tulemus | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 12.05.2014 12:30 |
| GD1AA - Rindkere röntgeniülesvõte (otseülesvõte) | Kops - parem | Tulemuse nimetus | ||
Diafragmad terava kontuuriga. Lateraalsed siinused vabad. Mediastiinum iseärasusteta. Kopsudes koldeid ega alveolaarset tihenemist ei leia Tulemus: Tulemuse nimetus Hindaja: Mari Taevas (D12345) Kirjeldus 2 Tulemus: Tulemuse nimetus Hindaja: Mari Kuu (D12385) | ||||||
Accession number: HRGHRG1131123007 Kiirgusdoos: 0.002 mSv Teostaja: Mari Maa (41010101010) Teostaja: Riina Taevas (61010101010) | ||||||
| 12.05.2014 14:30 |
| AA5FF - Aju funktsionaalne uuring keskmise väljatugevusega magnetiga | muu pindmise ja siseelundi radioloogilised menetlused | Tulemuse nimetus | ||
Uuringu kirjeldus 1 Tulemus: Tulemuse nimetus Hindaja: Mari Taevas (D12345) Kirjeldus 2 Tulemus: Tulemuse nimetus Hindaja: Mari Kuu (D12385) | ||||||
Accession number: HRGHRG1131123008 Kiirgusdoos: 0.002 mSv Teostaja: Mari Maa (41010101010) | ||||||
Patoloogia uuringud
| Proovivõtmise kuupäev | Uuring LOINC järgi | Uuring EHK järgi | Uuringu paige | Proovinõu ID ja proovimaterjal | Proovimaterjali adekvaatsus | Tulemus | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 13.05.2014 09:05 | 18500-9 - Cx-PAP-test | 66807 - Papanicolaou meetodil tehtud ja skriinija hinnatud günekotsütoloogiline uuring | emakakael | Emakakaelakanalikaabe | adekvaatne | CLUE rakud | |
| 66811 - Papanicolaou meetodil tehtud ja patoloogi hinnatud patoloogiline günekotsütoloogiline uuring | põletik | ||||||
| ASC-US | |||||||
Kirjeldus 1 Hindaja: Mari Patoloog (D12345) Kirjeldus 2 Hindaja: Mihkel Laborant | |||||||
| Immuniseerija: Heli Kopter (D33333) |
| Eriala: E160 - infektsioonhaigused |
| Vaktsiin: J07AN01 - BCG VACCINE SSI |
| Partii nr: ABS32413 |
| Annus: 400 mg |
Immuniseerimine 10.05.2014
110 Tuberkuloos
| Kõrvalnähud | ||
| Kuupäev | Kõrvalnäht | Märkija |
|---|---|---|
| 10.05.2014 | M17.1 - Muud esmased gonartroosid 103 - Rahutus | Heli Kopter (D33333) Eriala E160 - infektsioonhaigused |
| Töökorralduse ja/või töökeskkonna ajutise või alalise muutmise vajadus, põhjus | ||||
| Liik | Põhjus | Vajadus | Alates | Kuni |
|---|---|---|---|---|
| Töökorralduse muutmise vajadus | töökorralduse muutmise põhjuse kirjeldus | töökorralduse muutmise vajaduse kirjeldus | 05.15.2014 | 15.07.2014 |
| Töökeskkonna muutmise vajadus | töökeskkonna muutmise põhjuse kirjeldus | töökeskkonna muutmise vajaduse kirjeldus | 05.15.2014 | 15.07.2014 |
Väljastatud dokumendid
| Töövõimetuslehed | |||
| TVL Liik | Number | Algus | Lõpp |
|---|---|---|---|
| haigusleht | 07 0089076 | 10.05.2014 | 15.05.2014 |
| 16.05.2014 | 25.05.2014 | ||
| Teatised | |||
| Kuupäev | Number | Nimetus | Väljastatud |
|---|---|---|---|
| 10.05.2014 | 12322313 | Teade liiklusõnnetusest | Liikluskindlustusefond |
Terviseseisundi kirjeldus
Terve
Raviarst/koostaja
Mari Mänd (D12345)
| Eriala: E260 - ortopeedia |
| Tervishoiuasutus: SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) |
| Aadress: J.Sütiste 19, Tallinn, Harju, 50700, Eesti |
| Telefon: +3726171300 |
| Email: info@regionaalhaigla.ee |
| Faks: +3726171300 |
Perearst
Pille Pipar (D22222)
| Telefon: +3727123456 |
| Email: epost@asutus.ee |
| Praksise nimetus: OÜ Järveotsa Perearstikeskus |
| Faks: +3727123457 |
| Tegevuskoha aadressid: Ehitajate tee 137, Tallinn, Harjumaa, 13517, Eesti |
Patsient
Ly Cuusk (48905059995)
| Sugu: naine |
| Sünniaeg: 05.05.1989 |
| Telefon: +37255555566 |
| Email: ly.cuusk@mail.ee |
| Sünnikoht: Tartu, Tartumaa, Eesti |
| Elukoht: Toompuiestee 30-25, Tallinn, Harju maakond, 10149, Eesti |
| Töökoht: OÜ Minu tööandja |
| Amet: üldehitustöölised |
Kontaktisik:
Janec Cuusk (39107077773)
Seos patsiendiga: muu sugulane
Telefon: +37250123456
Eestkostja:
Kati Cuusk (45002280288)
Seos patsiendiga: Lapsevanem
Dokument koostatud 16.11.2014 11:47:23
Dokumendi keel: EST
Konfidentsiaalsus:
| Patsiendile: suletud |
| Eestkostjale/usaldusisikule: piiratud |
| Tervishoiutöötajale: avatud |