Statsionaarne epikriis EST Harju maakond Tallinn Toompuiestee 30 25 0614 10149 Ly Cuusk Kati Cuusk EST Tartumaa Tartu 0795 OÜ Minu tööandja OÜ Järveotsa Perearstikeskus EST Harju maakond Kernu vald Haiba küla Jõhvika 535003 ADR-ID 93437 EST Harju maakond Tallinn Põhja-Tallinna linnaosa Teopuiestee 77--> 88--> 1306555 ADR-ID 10149 EST Harju maakond Tallinn Mõtuse 99--> 1306555 ADR-ID 10619 FIN Helsinki Unionikatu 100 32 12345 Jaani talu, Haiba küla, Kernu vald, Harju maakond 50706, Eesti--> Pille Pipar SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla Cuusk Janec Ly Cuusk Mart Tamm AS Tamme Erakliinik
Haiglas viibimine Osakondades viibimine : Kirurgiakliinik, Ortopeedia osakond, V270 ortopeedia, alates 10.05.2014 10:81, kuni 16.05.2014 23:22 7 voodipäeva Haiglast lahkumise viis: suunatud teise haiglasse Suunati SA Tartu Ülikooli Kliinikum (1234567) Surma aeg: 16.05.2014 21:00 Ly Cuusk Ortopeedia osakond Kirurgiakliinik SA Tartu Ülikooli Kliinikum
Lõplik kliiniline diagnoos Põhihaigus : C18.8 Käärsoole osalt kattuvate paikmete pahaloomuline kasvaja, + Patomorfoloogiline diagnoos: Adenokartsinoom adenomatoosses polüübis Residuaaltuumor: R1 mikroskoopiline residuaaltuumor Patomorfoloogiline diagnoos: Aplaasia Pahaloomulise kasvaja levik: pT4b cN2b pM1b Pahaloomulise kasvaja staadium: IIA2 Lümfovaskulaarne invasioon: Esineb lümfovaskulaarne invasioon Põhihaiguse tüsistused: Maolaienemus K31.0 Äge maolaienemus Kaasuvad haigused: K22.2 Söögitoruummistus - Välispõhjus: X79 Tahtlik enesekahjustus tömbi esemega Y90.1 Vere alkoholisisaldus on 20-39 mg/100 ml Käärsoole pahaloomuline kasvaja Maolaienemus Söögitoru ummistunud
Anamnees, diagnoosi põhjendus ja haiguse kulg Anamnees Parema põlveliigese väline deformatsioon koos koormus- ja rahuoleku valusündroomiga pikemat aega. Diagnoosi põhjendus Opereeriva arsti poolt kogemata operatsiooni piirkinda jäetud võõrkeha eemaldamine. Haiguse kulg Konservatiivne ravi edutu ja nüüd TEP op-le Vasaku põlveliigese TEP op 2004.a 01.02.07.a Op- TEP genu dx- NexGen LPS tüüpi tsemendiline põlveliigese alloendoprotees
Allergia Kuupäev Materjal / Ravim Diagnoos Arsti sõnaline diagnoos 05.04.2007 Õietolm A10.3 - Tolmuallergia Aevastamine, nina kinnisus 06.04.2007 jood A10.5 - Joodiallergia Äge reaktsioon joodile Aevastamine, nina kinnisus Õietolm Äge reaktsioon joodile jood
Uuringud ja protseduurid 10.05.2014 6320 - Elektrokardiograafia 29303009 - EKG (SNOMED CT) Elektrokardiograafia uuringu kirjeldus 10.05.2014 12:34:59 7563 - Kolposkoopia 392003006 - Kolposkoopia (SNOMED CT) Tulemus: Reid 0-2 Kolposkoopia uuringu kirjeldus Elektrokardiograafia uuringu kirjeldus Kolposkoopia uuringu kirjeldus Mari Tsütoloog SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla
Endoskoopia uuringu sektsioon
Sektsioonid
Koloskoopia uuringu sektsioon
Koloskoopia uuringu sektsioon Uuring: 07.05.2014 09:05 Sõeluuringu koloskoopia Ravimenetluse kirjeldus: Ravimenetluse kirjeldus Ravimenetluse nimetus: Biopsia Endoskoopiline polüpektoomia (kuni 5 polüüpi) Uuringu kvalitatiivsed näitajad: Soole ettevalmistuse kvaliteet: hea Umbsoolde jõudmine : ei jõutud Koloskoobi väljatoomise aeg: 5 min Tulemus: polüüp, leiu täpsustus Leiu paige: umbsool, leiu paikme kirjeldus Polüüp: Polüübi koe endoskoopiline hinnang : visuaalselt on kude hüperplastiline polüüp Kuju: pindmine Polüübi suurus: 5 mm Polüübi eemaldamine: eemaldamine mittetäielikult või tükkhaaval Koeproov saadetud histoloogiasse: ei Protseduuri tüsistus : verejooks, Rohke verejooks Teostaja: Sirje Süstal (D22222) Tervishoiuasutus: Sihtasutus Tartu Ülikooli Kliinikum (90001478) Uuring: 07.01.2014 09:05 Sõeluuringu koloskoopia Tulemus: Protseduuri ei teostatud , patsient ei nõustunud koloskoopia uuringuga Teostaja: Sirje Süstal (D22222) Tervishoiuasutus: Sihtasutus Tartu Ülikooli Kliinikum (90001478) Ravimenetluse kirjeldus Sirje Süstal Sihtasutus Tartu Ülikooli Kliinikum leiu täpsustus leiu paikme kirjeldus Rohke verejooks Sirje Süstal Sihtasutus Tartu Ülikooli Kliinikum
Radioloogilised uuringud Uuring: 12.05.2014 12:30 Rindkere röntgeniülesvõte (otseülesvõte) Uuringu liik: röntgenuuring Kehapiirkond: rindkere Tulemus: normist kõrvalekallet ei leitud Radiatsiooni tase: 0.002 mSv Uuringu kirjeldus: Diafragmad terava kontuuriga. Lateraalsed siinused vabad. Mediastiinum iseärasusteta. Kopsudes koldeid ega alveolaarset tihenemist ei leia. Tulemus: normist kõrvalekallet ei leitud Hindaja: Mari Taevas (D12345) Eriala: radioloogia (E340) Tervishoiuasutus: Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) Hindamise aeg: 12.05.2014 12:35 Uuringu kirjeldus: Kirjeldus 2 Tulemus: normist kõrvalekallet ei leitud Hindaja: Mari kuu (D12385) Eriala: radioloogia (E340) Tervishoiuasutus: Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) Hindamise aeg: 12.05.2014 14:00 Accession Number: HRGHRG1131123007 SUID: HRGH131123120024 Teostaja: Mari Maa (41010101010) Teostaja: Riina Taevas (61010101010) Tervishoiuasutus: Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) Uuring: 12.05.2014 14:30 Ühe mähisega uuring (8 ja enam tööd) keskmise väljaga MRT-l ; Kontrastainega MRT uuring Uuringu liik: magnettomograafia Kehapiirkond: pea Tulemus: normist kõrvalekallet ei leitud Radiatsiooni tase: 0.002 mSv Uuringu kirjeldus: Kirjeldus 1 Tulemus: Vastus 1 Hindaja: Mari Taevas (D12345) Eriala: radioloogia (E340) Tervishoiuasutus: Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) Hindamise aeg: 12.05.2014 14:35 Uuringu kirjeldus: Kirjeldus 2 Tulemus: normist kõrvalekallet ei leitud Hindaja: Mari kuu (D12385) Eriala: radioloogia (E340) Tervishoiuasutus: Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) Hindamise aeg: 12.05.2014 15:00 Accession Number: HRGHRG1131123008 SUID: HRGH131123120025 Teostaja: Mari Maa (41010101010) Tervishoiuasutus: Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) 0.002 mSv Diafragmad terava kontuuriga. Lateraalsed siinused vabad. Mediastiinum iseärasusteta. Kopsudes koldeid ega alveolaarset tihenemist ei leia Kirjeldus 2 0.002 mSv Uuringu kirjeldus 1 Kirjeldus 2
"Patoloogia uuringud Uuringu kood ja nimetus: 18500-9 -Cx-PAP-test Uuringu alternatiivkood ja nimetus: 66807 Papanicolaou meetodil tehtud ja skriinija hinnatud günekotsütoloogiline uuring Uuringu alternatiivkood ja nimetus: 66811 Papanicolaou meetodil tehtud ja patoloogi hinnatud patoloogiline günekotsütoloogiline uuring Uuringu tulemus: CLUE rakud; nimetus; Kindlaksmääramata tähendusega atüüpilised lameepiteeli rakud (ASC-US) Proovimaterjali tüüp meditsiinilaborites meditsiinilaborites: Emakakaelakanalikaabe Proovimaterjali adekvaatsus: adekvaatne Proovi võtmise aeg: 13.05.2014 Uuringu paige: uuringu paikme nimetus Hindaja: 14.05.2014 13:00, Hindaja: Mari Patoloog (D12345), SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399), Kirjeldus: Kirjeldus 1 Hindaja: 14.05.2014 14:35, Hindaja: Mihkel Laborant (37501010123), SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399), Kirjeldus: Kirjeldus 2 Kirjeldus 1 Kirjeldus 2
Operatsioonid 11.05.2014 2235 - Totaalne endoproteesimine põlveliigesel 1129 - Põlveliigese esmane proteesimine totaalse proteesiga endotrahheaalne anesteesia 2950L - puusaliigese endoprotees 2614L - reieluukaela osteosünteesi CSS-komplekt (3 kruvi) Põlveliigese esmane proteesimine totaalse proteesiga kasutades tsementi Spinaal+epiduraalanesteesias haige seliliasndis parem põlveliiges avatud parapatellaarse ja 11,6 cm MMI lõikega. Pinnad saetud NexGen LPS E mudeli järgi ja tsementeeritud säärekomponent No5 ja reiekomponent E/R paigale. Lisaks sääreplatoo 10 green. Haav loputatud, hemostaas. Dreen eraldi avast aspiratsiooniks. Haav kihiti suletud, nahale madratsõmblused. Aseptiline side. Elastne side. 13.05.2014 DJD20 - Ninavaheseina plastiline korrektsioon ZXD10 - Plaaniline protseduur 041011 - Septoplastika (Haigekassa hinnakirjakoodid) endotrahheaalne anesteesia Plaaniline ninaseina plastiline korrektsioon. 13.05.2014 DHB50 - Konhoplastika ZXA00 - Parem pool ZXC60 - Kuumuse kasutamine 021008 - Submukoosne konhotoomia (Haigekassa hinnakirjakoodid) 14.05.2014 DHB50 - Konhoplastika ZXA05 - Vasak pool ZXC60 - Kuumuse kasutamine 021008 - Submukoosne konhotoomia (Haigekassa hinnakirjakoodid) Põlveliigese esmane proteesimine totaalse proteesiga kasutades tsementi Spinaal+epiduraalanesteesias haige seliliasndis parem põlveliiges avatud parapatellaarse ja 11,6 cm MMI lõikega. Pinnad saetud NexGen LPS E mudeli järgi ja tsementeeritud säärekomponent No5 ja reiekomponent E/R paigale. Lisaks sääreplatoo 10 green. Haav loputatud, hemostaas. Dreen eraldi avast aspiratsiooniks. Haav kihiti suletud, nahale madratsõmblused. Aseptiline side. Elastne side. Plaaniline ninaseina plastiline korrektsioon.
Laboratoorsed uuringud
Analüüs Analüüsi 2. tase Analüüsi 3. tase Referentsväärtus, otsustuspiir ja ühik Proovi võtmise aeg Tulemus Tulemuse tõlgendus Märkus Kirjeldus
B-CBC B-WBC 4.0 - 10.0 10*9/L 10.05.2014 10:30 7.95 Tulemuse tõlgendus Analüüsi tulemuse märkus Hindaja: Kalle Bioanalüütik(D12345) Eriala: Bioanalüütik (X1234) TTO: /asutuse nimi/ (registri kood) Hindamise aeg: 10.05.2014 15:30
B-RBC 4.5 - 6.0 10*12/L 4.69 Tulemuse tõlgendus
B-HGB 130 - 180 g/L 75 Tulemuse tõlgendus
B-Hct 0.40 - 0.52 L/L 0.41 Tulemuse tõlgendus
B-MCV 80.0 - 98.0 fL 87.4 Tulemuse tõlgendus
B-MCH 28.0 - 34.0 pg 31.6 Tulemuse tõlgendus
B-MCHC 320-360 g/L 361 Tulemuse tõlgendus
B-Plt 150-400 10*9/L 265 Tulemuse tõlgendus
B-Pct 0.17 - 0.35 % 0.32 Tulemuse tõlgendus
S,P-Na 136 - 145 mmol/L 11.05.2014 09:00 140 mmol/L Tulemuse tõlgendus Analüüsi tulemuse märkus Hindaja: Mari Bioanalüütik(D12345) Eriala: Bioanalüütik (X1234) TTO: /asutuse nimi/ (registri kood) Hindamise aeg: 11.05.2014 09:30
fS,fP-Gluc >=7.0 mmol/L diabeedile diagnostiline 11.05.2014 09:30 7.68 mmol/L Hindaja: Mari Bioanalüütik(D12345) Eriala: Bioanalüütik (X1234) TTO: /asutuse nimi/ (registri kood) Hindamise aeg: 11.05.2014 10:30
Aeroobne külv 02.04.2018 09:00 Kinnitatud Positiivne Proovinõu ID ja materjal: 130315000001-1 Röga Proovimaterjal oli hägune Hindaja: Kalle Bioanalüütik(D12345) Eriala: laborimeditsiin – kliiniline mikrobioloogia (E620) TTO: SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) Hindamise aeg: 03.04.2018 10:30
Mikroobide samastamine Kinnitatud Escherichia coli Analüüsi tulemuse märkus
Mikroobide hulk külvis Kinnitatud 3+ Analüüsi tulemuse märkus
Amoksitsilliin+klavulaanhape Kinnitatud R
Ampitsilliin Kinnitatud R Tulemuse tõlgendus Ampicilliin R tüvi on ka piperatsilliin-tasobaktaami ja karba peneemide suhtes resistentne
Ertapeneem Kinnitatud T
Ertapeneem Grad Kinnitatud 0Fosfomütsiin Grad
Tsefotaksiim Kinnitatud T
Mikroobide samastamine Kinnitatud Staphylococcaus aureus
Mikroobide hulk külvis Kinnitatud 3+
Erütromütsiin Kinnitatud R
Fosfomütsiin Kinnitatud T
Fosfomütsiin Grad Kinnitatud 2 mg/L
Klaritromütsiin Kinnitatud T
Oksatsilliin Kinnitatud T
Luuüdi aspiraadi tsütoloogiline uuring 08.05.2014 15:30 MIKROSKOOPILINE LEID: Luuüdi histoloogilist materjali vähe. Leidub kergelt hüpertsellulaarseid luuüdi fragmente, raskvkoe osakaal ca 30-40%, granulo- / erütropoeesi suhe normilähedane. Müelomatoosne prevaskulaarne ja interstitsiaalne infiltratsioon ca 40-50% ulatuses, morfol. monomortne, väikeserakuline. Granulopoeesi koosseis ja küpsemin normis, morfol. normilähedane, kerge eosinofiilide leid; perif. veres WBC 6,1 x 109/L, leukogramm patoloogiata. Erütropoeesi koosseis paiguti noorenenud, mofol. normilähedane perif. veres RBC, Hb ja Hct referentsväärtuste piires, erütrotsüütide tugev aglomergatsioon. Rauavärvingul depoorauda piisavalt, raua väärkasutuse tunnused puuduvad. Megakarüotsüütide hulk ja mofrol. normilähedane; perif. veres Plt hulk normis. Lümfotsüütide hulk ca 5%; perif. veres lümfotsüütide hulk 2,0x109/L - 33%. LÕPPOTSUS: Müeloom, maliigsusaste madal, väikerakuline subtüüp, infiltratsioon mõõdukas Hindaja: Mari Bioanalüütik(D12345) Eriala: laborimeditsiin – kliiniline mikrobioloogia (E620) TTO: Ida-Tallinna Keskhaigla kesklabor (90006399) Hindamise aeg: 10.05.2014 15:30
S,P-ALAT <41 U/L 10.05.2014 09:05 <20 Proovinõu ID ja materjal: 130315000001-3 Hindaja: Mari Bioanalüütik(D12345) Eriala: Bioanalüütik (X1234) TTO: /asutuse nimi/ (registri kood) Hindamise aeg: 11.05.2014 15:00
S,P-ALAT <41 U/L 16.05.2014 09:05 >500 U/L Proovinõu ID ja materjal: 130315000001-3 Hindaja: Mari Bioanalüütik(D12345) Eriala: Bioanalüütik (X1234) TTO: /asutuse nimi/ (registri kood) Hindamise aeg: 21.05.2014 10:30
B-CyA > 400 16.05.14 09:05 450 Proovinõu ID ja materjal: 130315000001-3 Hindaja: Mari Bioanalüütik(D12345) Eriala: Bioanalüütik (X1234) TTO: /asutuse nimi/ (registri kood) Hindamise aeg: 21.05.2014 10:30
U-Amyl/U-Crea <=310 16.05.14 09:05 412 Proovinõu ID ja materjal: 130315000001-3 Hindaja: Mari Bioanalüütik(D12345) Eriala: Bioanalüütik (X1234) TTO: /asutuse nimi/ (registri kood) Hindamise aeg: 21.05.2014 10:30
B-HbA-Fr >=96,5 16.05.14 09:05 100% Proovinõu ID ja materjal: 130315000001-3 Hindaja: Mari Bioanalüütik(D12345) Eriala: Bioanalüütik (X1234) TTO: /asutuse nimi/ (registri kood) Hindamise aeg: 21.05.2014 10:30
S-Hantavirus IgM <1:100 16.05.14 09:05 1:1000 Proovinõu ID ja materjal: 130315000001-3 Hindaja: Mari Bioanalüütik(D12345) Eriala: Bioanalüütik (X1234) TTO: /asutuse nimi/ (registri kood) Hindamise aeg: 21.05.2014 10:30
Hemogramm WBC 4.0 - 10.0 10*9/L 02.04.2014 10:35 5 Hindaja: Kalle Bioanalüütik(D12345) Eriala: laborimeditsiin – kliiniline mikrobioloogia (E620) TTO: SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) Hindamise aeg: 02.04.2014 14:02
RBC 4.5 - 6.0 10*12/L 4.4
Hb 130 - 180 g/L 142 Aneemia Analüüsi tulemuse märkus
Hct 0.40 - 0.52 L/L 0.43
MCV 80.0 - 98.0 fL 102.5
Plt 150-400 10*9/L 289
Analüüsi tulemuse märkus referentsväärtuse tõlgendus referentsväärtuse tõlgendus referentsväärtuse tõlgendus referentsväärtuse tõlgendus referentsväärtuse tõlgendus referentsväärtuse tõlgendus referentsväärtuse tõlgendus referentsväärtuse tõlgendus referentsväärtuse tõlgendus Analüüsi tulemuse märkus referentsväärtuse tõlgendus Analüüsi tulemuse märkus diabeedile diagnostiline Analüüsi tulemuse märkus Analüüsi tulemuse märkus Ampcilliin R tüvi on ka piperatsilliin-tasobaktaami ja karbapeneemide suhtes resistentne Analüüsi tulemuse tõlgendus MIKROSKOOPILINE LEID: Luuüdi histoloogilist materjali vähe. Leidub kergelt hüpertsellulaarseid luuüdi fragmente, raskvkoe osakaal ca 30-40%, granulo- / erütropoeesi suhe normilähedane. Müelomatoosne prevaskulaarne ja interstitsiaalne infiltratsioon ca 40-50% ulatuses, morfol. monomortne, väikeserakuline. Granulopoeesi koosseis ja küpsemin normis, morfol. normilähedane, kerge eosinofiilide leid; perif. veres WBC 6,1 x 109/L, leukogramm patoloogiata. Erütropoeesi koosseis paiguti noorenenud, mofol. normilähedane perif. veres RBC, Hb ja Hct referentsväärtuste piires, erütrotsüütide tugev aglomergatsioon. Rauavärvingul depoorauda piisavalt, raua väärkasutuse tunnused puuduvad. Megakarüotsüütide hulk ja mofrol. normilähedane; perif. veres Plt hulk normis. Lümfotsüütide hulk ca 5%; perif. veres lümfotsüütide hulk 2,0x109/L - 33%. LÕPPOTSUS: Müeloom, maliigsusaste madal, väikerakuline subtüüp, infiltratsioon mõõdukas. Analüüsi tulemuse märkus Aneemia Aneemia referentsväärtuse tõlgendus Aneemia referentsväärtuse tõlgendus Aneemia referentsväärtuse tõlgendus
Immuniseerimine Immuniseerimine 10.05.2014 Immuunpreparaadi nimetus: BCG VACCINE SSI Mille vastu: Tuberkuloos ATC kood ja nimetus: J07AN01 - tuberkuloosi tekitaja, elus, nõrgestatud Partii nr: ABS32413 Manustatud annus: 0.75 ml Annuse kordsus: 1 Immuniseerija: Heli Kopter (D33333) Eriala: E160 - infektsioonhaigused Järgmine immuniseerimine: 02.11.2014 Kõrvalnähud 10.05.2014 M17.1 - Muud esmased gonartroosid M02.2 - Immuniseerimisejärgne artropaatia Diagnoosija: Heli Kopter (D33333) Eriala: E160 - infektsioonhaigused Heli Kopter BCG VACCINE SSI ABS32413 Heli Kopter
Kokkuvõte patsiendi ravist ..Kokkuvõtte sisu kirjeldus ... Manustatud ravimid ...Manustatud ravimite kirjeldus... Protseduurid ...Teostatud protseduuride kirjeldus...
Seisund väljakirjutamisel Patsient täielikult paranenud, edasist ravi ei vaja.
Režiimi ja ravialased soovitused, sh taastusraviks Kodus aktiivne RKK pidevalt tõusva koormusega
Töökorralduse ja/või töökeskkonna ajutise või alalise muutmise vajadus, põhjus Töökorralduse ja töökeskkonna muutmine vajalik 15.05.2014 - 15.07.2014 Töökorralduse ja töökeskkonna muutmise põhjus ja kirjeldus
Väljastatud ravimid Retsepti nr. Väljastamis kuupäev Toimeaine Ravimvorm Ühekordne annus Manustamiskordade arv ajaühikus 1000000387978 J01CA04-amoksitsiliin õhukese polümeerikattega tablett 300 mg 3 x päevas 12.05.2014 M01AB05-diklofenak gastroresistentne tablett 50 mg 2 x päevas
Väljastatud dokumendid Töövõimetuslehed: 1-haigusleht 07 0089076 TVL perioodid 10.05.2014 - 15.05.2014, 16.05.2014 - 25.05.2014 Teatised: Väljastatud 10.05.2014 "Teade liklusõnnetusest" Liikluskindlutusefond Terviseseisundi kirjeldus: Terve Liikluskindlustusefond Teade liiklusõnnetusest Terve
Vastuvõtule pöördumine Kontroll Mustamäe haiglas 15.06.2014