Saatekiri ambulatoorsele vastuvõtule EST Harju maakond Tallinn Toompuiestee 30 25 0614 10149 Ly Cuusk Kati Cuusk Perearstikeskus X EST Harjumaa Tallinn Mustamäe linnaosa Sütiste tee 19 0482 ADR-ID 13419 Cuusk Janec
Anamnees Anamnees Anamneesi tekst Teadaolevad allergiad Teadaolevad allergiad - tekst
Raviskeem Ravimi andmete tüüp: Retsept Ravimi kasutamise periood: 11.12.2015 - 21.01.2016, Ravimi kasutamise perioodi kirjeldus ATC ja sisaldus: J01CA04 Amoxicillinum 20 mg Ravimpreparaat: Ravimpreparaadi nimetus Ravimvorm: õhukese polümeerikattega tablett Ühekordne annus:750 mg Manustamine:2 x ööpäevas Väljastamise kuupäev: 11.12.2015 Annustamise info: kirjeldus Ravimi andmete tüüp: Tervishoiutöötaja poolt patsiendile väljastatud Ravimi kasutamise periood: 11.12.2015 - 21.01.2016, Ravimi kasutamise perioodi kirjeldus ATC ja sisaldus: J01CA04 Amoxicillinum 20 mg Ravimpreparaat: Ravimpreparaadi nimetus Ravimvorm: õhukese polümeerikattega tablett Ühekordne annus:750 mg Manustamine:2 x ööpäevas Väljastamise kuupäev: 11.12.2015 Annustamise info: kirjeldus Ravimi andmete tüüp: Ütluspõhised ravimid Ravimi kasutamise periood: 11.12.2015 - 21.01.2016, Ravimi kasutamise perioodi kirjeldus ATC ja sisaldus: J01CA04 Amoxicillinum 20 mg Ravimpreparaat: Ravimpreparaadi nimetus Ravimvorm: õhukese polümeerikattega tablett Ühekordne annus:750 mg Manustamine:2 x ööpäevas Väljastamise kuupäev: 11.12.2015 Annustamise info: kirjeldus 20 mg Ravimpreparaadi nimetus kirjeldus Ravimi kasutamise perioodi kirjeldus 20 mg Ravimpreparaadi nimetus kirjeldus Ravimi kasutamise perioodi kirjeldus 20 mg Ravimpreparaadi nimetus kirjeldus Ravimi kasutamise perioodi kirjeldus
Teadaolevad ravimite kõrvaltoimed ATC või ravimpreparaadi nimi: J01CA04 Amoxicillinum Avaldumise aeg: 05.02.2016 Avaldumisvorm: kõrvaltoime avaldusmisvormi kirjeldus ATC või ravimpreparaadi nimi: Preparaadi nimetus Avaldumise aeg: 05.02.2016 Avaldumisvorm: kõrvaltoime avaldusmisvormi kirjeldus kõrvaltoime avaldusmisvormi kirjeldus kõrvaltoime avaldusmisvormi kirjeldus Preparaadi nimetus
Objektiivne leid Antropomeetrilised näitajad kehakaal 45 kg (04.01.2016) pikkus 151 cm (04.01.2016) KMI 19.74 kg/m2 (04.01.2016) KMI kirjeldus vööümbermõõt 61 cm (04.01.2016) kaelaümbermõõt 40 cm (04.01.2016) Objektiivne leid, 04.01.2016 Üldseisund üldseisundi vabatekstiline kirjeldus Nahk Normaalne Limaskestad Leid: Limaskestade vabatekstiline kirjeldus Lümfisüsteem Leid: Lümfisüsteemi vabatekstiline kirjeldus Kõrva-, nina- ja neelusüsteem Leid: kõrva-, nina- ja neelusüsteemi vabatekstiline kirjeldus Kilpnääre Leid: Kilpnäärme vabatekstiline kirjeldus Silma/nägemise leid Leid: muu nägemise leiu olemasolul vabatekstiline kirjeldus: sh vaatevälja ulatus mõõdetuna sõrmperimeetria alusel; hindamine Donders`i meetodil; kontrastitundlikkus Korrigeerimata monokulaarne parem silm -2.5 vasak silm -3.5 korrigeerimata binokulaarselt -3.5 Korrigeeritult monokulaarne parem silm 0 vasak silm -0.25 korrigeeritult binokulaarselt -0.25 Teostaja: Mari Maa, E340 - radioloogia, SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla (90006399) Süda ja veresoonkond Leid: Südame ja veresoonkonna vabatekstiline kirjeldus vererõhk - parem käsi süstoolne 165 mmHg diastoolne 110 mmHg vererõhk - vasak käsi süstoolne 165 mmHg diastoolne 110 mmHg Pulss ehk löögisagedus 65 lööki/min Hingamissüsteem Leid: Hingamissüsteemi vabatekstiline kirjeldus Vali norskamine - Ei Sage väsimus - Jah Uneaegsed hingamisseisakud - Ei Visuaalne mandibulaarne retrognaatia - Ei Seedesüsteem Leid: seedesüsteemi vabatekstiline kirjeldus suu limaskest/suuõõs vabatekstiline kirjeldus hambad vabatekstiline kirjeldus kõhu palpatsiooni leid vabatekstiline kirjeldus Närvisüsteem Leid: Närvisüsteemi vabatekstiline kirjeldus teadvus ja vaimsed võimed vabatekstiline kirjeldus meningeaalsündroom vabatekstiline kirjeldus motoorika vabatekstiline kirjeldus naha tundlikkus vabatekstiline kirjeldus tasakaal vabatekstiline kirjeldus kraniaalnärvidd vabatekstiline kirjeldus Luu-, liiges- ja lihassüsteem Leid: Luu-, liiges- ja lihassüsteemi vabatekstiline kirjeldus lihased vabatekstiline kirjeldus lihasjõud vabatekstiline kirjeldus liigesed vabatekstiline kirjeldus Rinnanäärmete leid Leid: Rinnanäärmete leiu vabatekstiline kirjeldus Kuse- ja suguelundid Leid: Kuse-ja suguelundite vabatekstiline kirjeldus Psüühiline seisund Leid: Psüühilise seisundi vabatekstiline kirjeldus orienteeritus: orienteeritus vabatekstiline kirjeldus psüühika: psüühika vabatekstiline kirjeldus Funktsioonide hindamine, 04.01.2016 Nägemine hinnangu kirjeldus: Nägemise kirjeldus Abivahend(-id) kasutamine/vajadus: Nägemise abivahend(-id) kasutamine/vajadus Kuulmine hinnangu kirjeldus: Kuulmise kirjeldus Abivahend(-id) kasutamine/vajadus: Kuulmise abivahend(-id) kasutamine/vajadus Kõne hinnangu kirjeldus: Kõne kirjeldus Abivahend(-id) kasutamine/vajadus: Kõne abivahend(-id) kasutamine/vajadus Motoorika hinnangu kirjeldus: Motoorika kirjeldus Abivahend(-id) kasutamine/vajadus: Motoorika abivahend(-id) kasutamine/vajadus Liikumine hinnangu kirjeldus: Liikumise kirjeldus Abivahend(-id) kasutamine/vajadus: Liikumise abivahend(-id) kasutamine/vajadus Hingamine hinnangu kirjeldus: Liikumise kirjeldus Abivahend(-id) kasutamine/vajadus: Liikumise abivahend(-id) kasutamine/vajadus Kehakaalu kirjeldus Pikkuse kirjeldus KMI kirjeldus Vööümbermõõdu kirjeldus Kaelaümbermõõdu kirjeldus Üldseisundi kirjeldus 1 Naha kirjeldus 1 Limaskestade kirjeldus Lümfisüsteemi kirjeldus Kõrva-, nina- ja neelusüsteemi kirjeldus Kilpnäärme kirjeldus muu nägemise leiu olemasolul vabatekstiline kirjeldus: sh vaatevälja ulatus mõõdetuna sõrmperimeetria alusel; hindamine Donders`i meetodil; kontrastitundlikkus; Mari Maa SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla Süda ja veresoonkonna kirjeldus Hingamissüsteemi vabatekstiline kirjeldus Seedesüsteemi vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus Närvisüsteemi vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus Luu- liiges- ja lihassüsteemi kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus Rinnanäärmete kirjeldus Kuse-ja suguelundite kirjeldus Psüühilise seisundi kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus Nägemise kirjeldus kasutamine/vajadus Kuulmise kirjeldus kasutamine/vajadus Kõne kirjeldus Kõne abivahend(-id)  kasutamine/vajadus Motoorika kirjeldus kasutamine/vajadus Liikumise kirjeldus kasutamine/vajadus Hingamise kirjeldus
Lõplik kliiniline diagnoos Põhihaigus : C18.8 Käärsoole osalt kattuvate paikmete pahaloomuline kasvaja, + Patomorfoloogiline diagnoos: Kood1 ASC-US /määratlemata mitteneopl.atüüpilise lameepiteeli rakud Residuaaltuumor: R1 mikroskoopiline residuaaltuumor Patomorfoloogiline diagnoos: Aplaasia Pahaloomulise kasvaja levik: pT4b cN2b pM1b Pahaloomulise kasvaja staadium: IIA2 Lümfovaskulaarne invasioon: Esineb lümfovaskulaarne invasioon Põhihaiguse tüsistused: Maolaienemus K31.0 Äge maolaienemus Kaasuvad haigused: K22.2 Söögitoruummistus - Välispõhjus: X79 Tahtlik enesekahjustus tömbi esemega Y90.1 Vere alkoholisisaldus on 20-39 mg/100 ml Käärsoole pahaloomuline kasvaja Maolaienemus Söögitoru ummistunud
Suunamine CITO! põhjendus vabatekstina Kuhu suunatud: asutus: SA Tartu Ülikooli Kliinikum (12345678), Tartu, Puusepa 1A, Kabinet: nr 523 tervishoiutöötaja: Peeter Paan (D02233) Soovitused broneerimiseks: soovitused broneerimiseks kirjeldus põhjendus vabatekstina SA Tartu Ülikooli Kliinikum EST Tartumaa Tartu Puusepa 1A Kabinet 523 49576 50700 Peeter Paan soovitused broneerimiseks kirjeldus
Suunamine Teenus: gastroenteroloogi vastuvõtt
Suunamise eesmärk Suunamise eesmärgi kirjeldus: Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Quisque ut dictum risus. Sed bibendum fermentum luctus. Aenean lacinia nisi consequat magna luctus, ut tempor nisl sollicitudin. Nullam feugiat luctus tellus, non accumsan nisl malesuada vel. Nulla facilisi. Vivamus semper fringilla urna vel malesuada. Fusce non elementum neque, a vehicula libero. Nunc mollis molestie ante, sed consectetur nibh scelerisque eu. Nam vitae nisi in felis aliquam pretium. In vitae quam rutrum, porta eros sed, dignissim ante. Pellentesque cursus lacus est, ac lobortis massa luctus consectetur. Nam venenatis elementum orci quis auctor. Ut venenatis enim a gravida mattis. Donec et sapien tincidunt, tincidunt dolor ac, pulvinar sapien. Aliquam ligula nibh, elementum suscipit luctus a, malesuada non justo. Ut ac suscipit ipsum, eget feugiat ante. Praesent consequat tortor a tempus pulvinar
Uuringud ja protseduurid Aeg : 10.02.2016 12:34:59 Uuring / protseduur : Kolposkoopia Tulemus: Reid 0-2 Kirjeldus: Kolposkoopia uuringu kirjeldus Aeg : 17.02.2016 12:50:00 Uuring / protseduur : Elektrogardiograafia Kirjeldus: EKG uuringu kirjeldus Manus: manusenimetus.pdf Kolposkoopia uuringu kirjeldus EKG uuringu kirjeldus
Endoskoopia uuringu sektsioon
Sektsioonid
Koloskoopia uuringu sektsioon
Koloskoopia uuringu sektsioon Uuring: 07.03.2016 09:05 Sõeluuringu koloskoopia Ravimenetluse kirjeldus: Ravimenetluse kirjeldus Ravimenetluse nimetus: Biopsia Endoskoopiline polüpektoomia (kuni 5 polüüpi) Uuringu kvalitatiivsed näitajad: Soole ettevalmistuse kvaliteet: hea Umbsoolde jõudmine : ei jõutud Koloskoobi väljatoomise aeg: 5 min Tulemus: polüüp, leiu täpsustus Leiu paige: umbsool, leiu paikme kirjeldus Polüüp: Polüübi koe endoskoopiline hinnang : visuaalselt on kude hüperplastiline polüüp Kuju: pindmine Polüübi suurus: 5 mm Polüübi eemaldamine: eemaldamine mittetäielikult või tükkhaaval Koeproov saadetud histoloogiasse: ei Protseduuri tüsistus : verejooks, Rohke verejooks Uuring: 07.02.2016 09:05 Sõeluuringu koloskoopia Tulemus: Protseduuri ei teostatud , patsient ei nõustunud koloskoopia uuringuga Ravimenetluse kirjeldus leiu täpsustus leiu paikme kirjeldus Rohke verejooks
Radioloogilised uuringud Uuring: 12.05.2014 12:30 Röntgenülesvõte rindkere piirkonnast (üks ülesvõte) Uuringu liik: röntgenuuring Kehapiirkond: rindkere Tulemus: normist kõrvalekallet ei leitud Uuringu kirjeldus: Diafragmad terava kontuuriga. Lateraalsed siinused vabad. Mediastiinum iseärasusteta. Kopsudes koldeid ega alveolaarset tihenemist ei leia. Radiatsiooni tase: 0.002 mSv Tulemus: normist kõrvalekallet ei leitud Uuringu kirjeldus: Kirjeldus 2 Tulemus: normist kõrvalekallet ei leitud Accession Number: HRGHRG1131123007 SUID: HRGH131123120024 0.002 mSv Diafragmad terava kontuuriga. Lateraalsed siinused vabad. Mediastiinum iseärasusteta. Kopsudes koldeid ega alveolaarset tihenemist ei leia Kirjeldus 2
Patoloogia uuringud Proovivõtmise aeg: 13.03.2016 09:05 Uuring: 66800 - Hematoksüliin-eosiin värvinguga biopsiamaterjali uuring Uuringu tulemus: CLUE rakud; põletik; ASC-US Uuringu paige: Umbsool Proovimaterjal: Peennõelbiopsia Proovimaterjali märkus: 2 x 0,6 cm koetükk, fikseeritud 10% formaliinis Patomorfoloogiline kirjeldus: Preparaadis on näha kahekoldelist perikoolilise rasvkoe ja seroosa invasiooniga rohket kasvajakudet, mis koosneb atüüpilistest tubulaarsetest ja kribroossetest näärmestruktuuridest ning suurtest limakogumitest. 2 x 0,6 cm koetükk, fikseeritud 10% formaliinis Preparaadis on näha kahekoldelist perikoolilise rasvkoe ja seroosa invasiooniga rohket kasvajakudet, mis koosneb atüüpilistest tubulaarsetest ja kribroossetest näärmestruktuuridest ning suurtest limakogumitest.
Operatsioonid Operatsiooni kood ja nimetus: DJD20 - Ninavaheseina plastiline korrektsioon, ZXD10 - plaaniline protseduur Operatsiooni alternatiivkood: 041011 - Septoplastika Operatsiooni kirjeldus: Plaaniline ninaseina plastiline korrektsioon Toimumise kuupäev:13.01.2016 Anesteesia liik: endotrahheaalne anesteesia Operatsiooni kood ja nimetus: DHB50 - Konhoplastika, parem pool, kuumuse kasutamine Operatsiooni alternatiivkood: 021008 - Submukoosne konhotoomia Operatsiooni kirjeldus: Plaaniline ninaseina plastiline korrektsioon Toimumise kuupäev:13.12.2015 Anesteesia liik: endotrahheaalne anesteesia Plaaniline ninaseina plastiline korrektsioon.
Laboratoorsed uuringud
Analüüs Parameeter Referentsväärtus, otsustuspiir ja ühik Proovi võtmise aeg Tulemus Tulemuse tõlgendus Soetud tulemus
B-CBC B-WBC 4.0 - 10.0 10*9/L 10.03.2016 10:30 7.95
B-RBC 4.5 - 6.0 10*12/L 4.69
B-HGB 130 - 180 g/L 75
B-Hct 0.40 - 0.52 L/L 0.41
B-MCV 80.0 - 98.0 fL 87.4
B-MCH 28.0 - 34.0 pg 31.6
B-MCHC 320-360 g/L 361
B-Plt 150-400 10*9/L 265
B-Pct 0.17 - 0.35 % 0.32
fS,fP-Gluc >=7.0 mmol/L diabeedile diagnostiline 10.03.2016 09:30 7.68 mmol/L
XXX-Aerobic culture 10.03.2016 09:30 Staphylococcus aureus ss. Aureus
Is-Ab panel Is-Linezolid MIC 10.03.2016 14:30:00 Tundlik 2 μg/ml Staphylococcus aureus ss. Aureus
Is-Vancomycin MIC Tundlik 1 μg/ml
Is-Clindamycin MIC Tundlik 0.25 μg/ml
Is-Gentamicin Tundlik 0.5 μg/ml
Is-TMP+SMX" Tundlik 1 μg/ml
Is-Erythromycin MIC Tundlik 0.25 μg/ml
Is-Oxacillin MIC Tundlik 0.25 μg/ml
diabeedile diagnostiline 2 μg/ml 1 μg/ml 0.25 μg/ml 0.5 μg/ml 1 μg/ml 0.25 μg/ml 0.25 μg/ml
Märkused Arsti poolt lisatud märkus saatekirjale.