Ambulatoorne epikriis EST Harju maakond Tallinn Toompuiestee 30 25 0614 10149 Ly Cuusk Kati Cuusk EST Tartumaa Tartu 0795 OÜ Minu tööandja Nõlvaku perearstikeskus EST Tartumaa Tartu Nõlvaku 13 0795 50708 Narva mnt 7, Tartu, Tartumaa, Eesti, 51009 Tatjana Katjuk SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla Cuusk Janec Ly Cuusk Raivo Ani AS Tamme Erakliinik
Ambulatoorne haigusjuhtum Külastused Visiidi kuupäev Pöördumise erakorralisus Tüüp Liik 04.04.2007 1 - plaaniline 2 - koduvisiit 1 - esmane 12.04.2007 1 - plaaniline 1 - visiit 2 - korduv
Lõplik kliiniline diagnoos Lõplik kliiniline diagnoos Põhihaigus Diagnoos Arsti sõnaline diagnoos Statistiline liik K31.9 - Mao ja kaksteistsõrmiku täpsustamata haigus Mao- ja kaksteistsõrmiksoole põletik esmashaigestumine Põhihaiguse tüsistused Diagnoos Arsti sõnaline diagnoos K31.0 - Äge maolaienemus Maolaienemus Kaasuvad haigused Diagnoos Arsti sõnaline diagnoos Statistiline liik K22.2 - Söögitoruummistus Söögitoru ummistunud korduvhaigestumine Välispõhjused Diagnoos X79 - Tahtlik enesekahjustus tömbi esemega Pahaloomulise kasvaja levik Paikmed Kliinilne TNM Kliinilne staadium Patoloogiline TNM Patoloogiline staadium Diferentseerimisaste Ampulla of vater C52.1 1 P52.1 1 1 Mao- ja kaksteistsõrmiksoole põletik Maolaienemus Söögitoru ummistunud
Anamnees, diagnoosi põhjendus ja haiguse kulg Anamnees Anamneesi tekst Diagnoosi põhjendus Diagnoosi põhjenduse tekst Haiguse kulg Haiguse kulg - tekst
Allergia Kuupäev Materjal / Ravim Diagnoos Arsti sõnaline diagnoos 05.04.2007 Õietolm A10.3 - Tolmuallergia Aevastamine, nina kinnisus 06.04.2007 jood A10.5 - Joodiallergia Äge reaktsioon joodile Aevastamine, nina kinnisus Õietolm Äge reaktsioon joodile jood
Objektiivne leid Antropomeetrilised näitajad kehakaal 45 kg (04.04.2007, 18a/11kl) pikkus 151 cm (04.04.2007, 18a/11kl) KMI 34.03 kg/m2 (04.04.2007, 18a/11kl) KMI kirjeldus vööümbermõõt 61 cm (04.04.2007) Objektiivne leid, 04.04.2007 Üldseisund üldseisundi vabatekstiline kirjeldus Nahk Normaalne Limaskestad Leid: Limaskestade vabatekstiline kirjeldus Lümfisüsteem Leid: Lümfisüsteemi vabatekstiline kirjeldus Kõrva-, nina- ja neelusüsteem Leid: kõrva-, nina- ja neelusüsteemi vabatekstiline kirjeldus Kilpnääre Leid: Kilpnäärme vabatekstiline kirjeldus Silma/nägemise leid Leid: muu nägemise leiu olemasolul vabatekstiline kirjeldus: sh vaatevälja ulatus mõõdetuna sõrmperimeetria alusel; hindamine Donders`i meetodil; kontrastitundlikkus Korrigeerimata monokulaarne parem silm -2.5 vasak silm -3.5 korrigeerimata binokulaarselt -3.5 Korrigeeritult monokulaarne parem silm 0 vasak silm -0.25 korrigeeritult binokulaarselt -0.25 Süda ja veresoonkond Leid: Südame ja veresoonkonna vabatekstiline kirjeldus vererõhk - parem käsi süstoolne 165 mmHg diastoolne 110 mmHg vererõhk - vasak käsi süstoolne 165 mmHg diastoolne 110 mmHg Pulss ehk löögisagedus 65 lööki/min Hingamissüsteem Leid: Hingamissüsteemi vabatekstiline kirjeldus Seedesüsteem Leid: seedesüsteemi vabatekstiline kirjeldus suu limaskest/suuõõs vabatekstiline kirjeldus hambad vabatekstiline kirjeldus kõhu palpatsiooni leid vabatekstiline kirjeldus Närvisüsteem Leid: Närvisüsteemi vabatekstiline kirjeldus teadvus ja vaimsed võimed vabatekstiline kirjeldus meningeaalsündroom vabatekstiline kirjeldus motoorika vabatekstiline kirjeldus naha tundlikkus vabatekstiline kirjeldus tasakaal vabatekstiline kirjeldus kraniaalnärvidd vabatekstiline kirjeldus Luu-, liiges- ja lihassüsteem Leid: Luu-, liiges- ja lihassüsteemi vabatekstiline kirjeldus lihased vabatekstiline kirjeldus lihasjõud vabatekstiline kirjeldus liigesed vabatekstiline kirjeldus Rinnanäärmete leid Leid: Rinnanäärmete leiu vabatekstiline kirjeldus Kuse- ja suguelundid Leid: Kuse-ja suguelundite vabatekstiline kirjeldus Psüühiline seisund Leid: Psüühilise seisundi vabatekstiline kirjeldus orienteeritus: orienteeritus vabatekstiline kirjeldus psüühika: psüühika vabatekstiline kirjeldus Objektiivne leid, 12.04.2007 Üldseisund üldseisundi vabatekstiline kirjeldus Nahk Leid: Naha vabatekstiline kirjeldus Limaskestad Normaalne Lümfisüsteem Leid: Lümfisüsteemi vabatekstiline kirjeldus Kõrva-, nina- ja neelusüsteem Leid: kõrva-, nina- ja neelusüsteemi vabatekstiline kirjeldus Kilpnääre Normaalne Silma/nägemise leid Leid: muu nägemise leiu olemasolul vabatekstiline kirjeldus: sh vaatevälja ulatus mõõdetuna sõrmperimeetria alusel; hindamine Donders`i meetodil; kontrastitundlikkus Korrigeerimata monokulaarne parem silm -2.5 vasak silm -3.5 korrigeerimata binokulaarselt -3.5 Korrigeeritult monokulaarne parem silm 0 vasak silm -0.25 korrigeeritult binokulaarselt -0.25 Süda ja veresoonkond Leid: Südame ja veresoonkonna vabatekstiline kirjeldus vererõhk - parem käsi süstoolne 165 mmHg diastoolne 110 mmHg vererõhk - vasak käsi süstoolne 165 mmHg diastoolne 110 mmHg Pulss ehk löögisagedus 65 lööki/min Hingamissüsteem Leid: Hingamissüsteemi vabatekstiline kirjeldus Seedesüsteem Leid: seedesüsteemi vabatekstiline kirjeldus suu limaskest/suuõõs vabatekstiline kirjeldus hambad vabatekstiline kirjeldus kõhu palpatsiooni leid vabatekstiline kirjeldus Närvisüsteem Leid: Närvisüsteemi vabatekstiline kirjeldus teadvus ja vaimsed võimed vabatekstiline kirjeldus meningeaalsündroom vabatekstiline kirjeldus motoorika vabatekstiline kirjeldus naha tundlikkus vabatekstiline kirjeldus tasakaal vabatekstiline kirjeldus kraniaalnärvidd vabatekstiline kirjeldus Luu-, liiges- ja lihassüsteem Leid: Luu-, liiges- ja lihassüsteemi vabatekstiline kirjeldus lihased vabatekstiline kirjeldus lihasjõud vabatekstiline kirjeldus liigesed vabatekstiline kirjeldus Rinnanäärmete leid Leid: Rinnanäärmete leiu vabatekstiline kirjeldus Kuse- ja suguelundid Leid: Kuse-ja suguelundite vabatekstiline kirjeldus Psüühiline seisund Leid: Psüühilise seisundi vabatekstiline kirjeldus orienteeritus: orienteeritus vabatekstiline kirjeldus psüühika: psüühika vabatekstiline kirjeldus Funktsioonide hindamine, 04.04.2007 Nägemine hinnangu kirjeldus: Nägemise kirjeldus Abivahend(-id) kasutamine/vajadus: Nägemise abivahend(-id) kasutamine/vajadus Kuulmine hinnangu kirjeldus: Kuulmise kirjeldus Abivahend(-id) kasutamine/vajadus: Kuulmise abivahend(-id) kasutamine/vajadus Kõne hinnangu kirjeldus: Kõne kirjeldus Abivahend(-id) kasutamine/vajadus: Kõne abivahend(-id) kasutamine/vajadus Motoorika hinnangu kirjeldus: Motoorika kirjeldus Abivahend(-id) kasutamine/vajadus: Motoorika abivahend(-id) kasutamine/vajadus Liikumine hinnangu kirjeldus: Liikumise kirjeldus Abivahend(-id) kasutamine/vajadus: Liikumise abivahend(-id) kasutamine/vajadus Funktsioonide hindamine, 12.04.2007 Nägemine hinnangu kirjeldus: Nägemise kirjeldus Abivahend(-id) kasutamine/vajadus: Nägemise abivahend(-id) kasutamine/vajadus Kuulmine hinnangu kirjeldus: Kuulmise kirjeldus Abivahend(-id) kasutamine/vajadus: Kuulmise abivahend(-id) kasutamine/vajadus Kõne hinnangu kirjeldus: Kõne kirjeldus Abivahend(-id) kasutamine/vajadus: Kõne abivahend(-id) kasutamine/vajadus Motoorika hinnangu kirjeldus: Motoorika kirjeldus Abivahend(-id) kasutamine/vajadus: Motoorika abivahend(-id) kasutamine/vajadus Liikumine hinnangu kirjeldus: Liikumise kirjeldus Abivahend(-id) kasutamine/vajadus: Liikumise abivahend(-id) kasutamine/vajadus Kehakaalu kirjeldus Pikkuse kirjeldus KMI kirjeldus Vööümbermõõdu kirjeldus Üldseisundi kirjeldus 1 Limaskestade kirjeldus Lümfisüsteemi kirjeldus Kõrva-, nina- ja neelusüsteemi kirjeldus Kilpnäärme kirjeldus muu nägemise leiu olemasolul vabatekstiline kirjeldus: sh vaatevälja ulatus mõõdetuna sõrmperimeetria alusel; hindamine Donders`i meetodil; kontrastitundlikkus; Süda ja veresoonkonna kirjeldus Hingamissüsteemi vabatekstiline kirjeldus Seedesüsteemi vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus Närvisüsteemi vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus Luu- liiges- ja lihassüsteemi kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus Rinnanäärmete kirjeldus Kuse-ja suguelundite kirjeldus Psüühilise seisundi kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus Üldseisundi kirjeldus 2 Naha kirjeldus 2 Lümfisüsteemi kirjeldus Kõrva-, nina- ja neelusüsteemi kirjeldus muu nägemise leiu olemasolul vabatekstiline kirjeldus: sh vaatevälja ulatus mõõdetuna sõrmperimeetria alusel; hindamine Donders`i meetodil; kontrastitundlikkus Hingamissüsteemi vabatekstiline kirjeldus Seedesüsteemi vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus Närvisüsteemi vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus Luu- liiges- ja lihassüsteemi kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus Rinnanäärmete kirjeldus Kuse-ja suguelundite kirjeldus Psüühilise seisundi kirjeldus vabatekstiline kirjeldus vabatekstiline kirjeldus Nägemise kirjeldus kasutamine/vajadus Kuulmise kirjeldus kasutamine/vajadus Kõne kirjeldus Kõne abivahend(-id)  kasutamine/vajadus Motoorika kirjeldus kasutamine/vajadus Liikumise kirjeldus kasutamine/vajadus Nägemise kirjeldus kasutamine/vajadus Kuulmise kirjeldus kasutamine/vajadus Kõne kirjeldus Kõne abivahend(-id)  kasutamine/vajadus Motoorika kirjeldus kasutamine/vajadus Liikumise kirjeldus kasutamine/vajadus
Uuringud ja protseduurid Kuupäev HK Hinnakirja kood 07.04.2007 2085 Söögitoru 10.04.2007 2065 Mao ultraheliuuring Toonaudiomeetria uuringu vastuse kirjeldus Ann Aavik Sihtasutus Tartu Ülikooli Kliinikum Ultraheliuuringu kirjeldus
Operatsioonid Kuupäev: 11.02.2007 Operatsiooni koodid: 2235 - Totaalne endoproteesimine põlveliigesel, 1129 - Põlveliigese esmane proteesimine totaalse proteesiga Anesteesia liik : A01 isavahendid: 2950L-puusaliigese endoprotees 2614L-reieluukaela osteosünteesi CSS-komplekt (3 kruvi) Operatsiooni kirjeldus Põlveliigese esmane proteesimine totaalse proteesiga kasutades tsementi Spinaal+epiduraalanesteesias haige seliliasndis parem põlveliiges avatud parapatellaarse ja 11,6 cm MMI lõikega. Pinnad saetud NexGen LPS E mudeli järgi ja tsementeeritud säärekomponent No5 ja reiekomponent E/R paigale. Lisaks sääreplatoo 10 green. Haav loputatud, hemostaas. Dreen eraldi avast aspiratsiooniks. Haav kihiti suletud, nahale madratsõmblused. Aseptiline side. Elastne side. Põlveliigese esmane proteesimine totaalse proteesiga kasutades tsementi Spinaal+epiduraalanesteesias haige seliliasndis parem põlveliiges avatud parapatellaarse ja 11,6 cm MMI lõikega. Pinnad saetud NexGen LPS E mudeli järgi ja tsementeeritud säärekomponent No5 ja reiekomponent E/R paigale. Lisaks sääreplatoo 10 green. Haav loputatud, hemostaas. Dreen eraldi avast aspiratsiooniks. Haav kihiti suletud, nahale madratsõmblused. Aseptiline side. Elastne side. Ann Aavik Sihtasutus Tartu Ülikooli Kliinikum Plaaniline ninaseina plastiline korrektsioon. Operatsiooni kirjeldus Operatsiooni kirjeldus
Analüüsid
Analüüs Parameeter Ühik Referentsväärtus Tulemused
Kuupäev Tulemus
Kood - Hemogramm viieosalise leukogrammiga WBC 10\9/l 4,1-9,4 31.1.2007 6,95
02.02.2007 7,5
Neut# 10\9/l 1,8-7,8 31.1.2007 3,52
02.02.2007 4,52
Kood2 - Glükoos seerumis S-Gluc mmol 4,1-5,9 02.02.2007 6,5
Ann Aavik Sihtasutus Tartu Ülikooli Kliinikum 10\9/l 6,95 7,5 4,1-9,4 10\9/l 3,52 4,52 1,8-7,8 6,5 mmol/L 4,1-5,9
Immuniseerimine Immuniseerimine 01.02.2007 - 110 Tuberkuloos Vaktsiin J07AN01 - BCG VACCINE SSI Partii ABS32413 Annus 400 mg Immuniseerija Nimi Tatjana Katjuk Registreerimiskood D06176 Eriala E10 - peremeditsiin Kõrvalnähud 03.02.2007 M17.1 - Muud esmased gonartroosid 103 - Rahutus Kõrvalnähtude diagnoosija Nimi Tatjana Katjuk Registreerimiskood D06176 Eriala E10 - peremeditsiin Tatjana Katjuk ABS32413 Tatjana Katjuk
Kokkuvõte patsiendi ravist Teostatud gastroskoopia, lisaks manustatud aspiriini ja paratsetamooli Manustatud ravimid Lisasks manustatud aspiriini ja paratsetamooli Protseduurid Teostatud gastroskoopia.
Režiimi ja ravialased soovitused, sh taastusraviks Kodus aktiivne RKK pidevalt tõusva koormusega
Töökorralduse ja/või töökeskkonna ajutise või alalise muutmise vajadus, põhjus Töökorralduse ja töökeskkonna muutmine vajalik 15.02.2007 - 15.07.2007 Töökorralduse ja töökeskkonna muutmise põhjus ja kirjeldus
Väljastatud ravimid Retsepti nr. Toimeaine Ravimvorm Ühekordne annus Manustamiskordade arv ajaühikus 1000000387978 J01CA04-amoksitsiliin õhukese polümeerikattega tablett 300 mg 3 x päevas 1000000381978 M01AB05-diklofenak gastroresistentne tablett 50 mg 2 x päevas
Väljastatud dokumendid Töövõimetuslehed TVL Liik Number 1-haigusleht 07 0089076 TVL perioodid 04.04.2007 10.04.2007 11.04.2007 15.04.2007 Teatised Kuupäev Nimetus Väljastatud 10.04.2007 "Teade liklusõnnetusest" Liikluskindlutusefond Terviseseisundi kirjeldus Terve Liikluskindlutusefond Teade liiklusõnnetusest Terve
Vastuvõtule pöördumine Kontroll Mustamäe haiglas 1 aasta möödudes op-st 15.02.2008 18:00
Telemeditsiinilisel konsultatsioonil osaleja Nimi Riho Lepp Registreerimiskood D01911 Eriala Kood Eriala E42 otorinolarüngoloogia Nimi Mari Ann Registreerimiskood D01912 Eriala Kood Eriala E42 otorinolarüngoloogia Riho Lepp Mari Ann